PANITIA
PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
DESA.............................
KECAMATAN ............... KABUPATEN ........................
Jalan Raya Sukaperna
Kongsi Nomor : Ds. 2009 Kec. Tukdana kab. Indramayu
BERITA ACARA PENYERAHAN KOTAK SUARA
No. ...... /KTSP/PPS/BA/XII/2015
Pada hari ini, rabu tanggal sembilan bulan nopember Tahun dua ribu lima belas Yang bertanda tangan dibawah
ini saya :
Nama : ..........................................................
Jabatan : Ketua PPS Desa ........................... Alamat : ..........................................................
Dengan ini melakukan penyerahan kotak suara beserta isinya kepada PPK Kecamatan
Tukdana sejumlah 8 Kotak suara dan telah disegel pada Pemilihan Bupati dan
Wakil Bupati Indramayu tahun 2015.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Ditetapkan : di ..................
Pada Tanggal : 9 Desember 2015
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA ..............................
................................................
Lampiran Berita Acara
Daftar Penyerahan Kotak:
|
NO
|
NAMA YANG
MENYERAHKAN
|
TPS
|
JUMLAH KOTAK
|
TANDA TANGAN
|
|
1
|
|
001
|
1
|
1
|
|
2
|
|
002
|
1
|
2
|
|
3
|
|
003
|
1
|
3
|
|
4
|
|
004
|
1
|
4
|
|
5
|
|
005
|
1
|
5
|
|
6
|
|
006
|
1
|
6
|
|
7
|
|
007
|
1
|
7
|
|
8
|
|
008
|
1
|
8
|
Ditetapkan : di .....................
Pada Tanggal : 9 Desember 2015
KETUA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA ......................
.........................................
Tidak ada komentar:
Posting Komentar